La endodoncista colombiana Clara Adrada aboga en este artículo por utilizar una técnica avanzada que ha probado ser efectiva para salvar los dientes naturales.
CASO CLINICO
¿Los pacientes con un brazo fracturado, esperan que su médico les instale un brazo protésico o que les curen el brazo? Pregunto, ¿por qué estos mismos pacientes consideran que es normal implantar un diente protésico para reemplazar un diente afectado? 1
En la actualidad, existe una tendencia mundial a extraer los dientes comprometidos a favor de los implantes dentales, debido a que se perciben como una técnica más fácil y lucrativa que conservar un diente natural2. La Asociación Colombiana de Endodoncia como muchas otras asociaciones a nivel mundial, lideran la campaña para educar a los pacientes y concientizar a los odontólogos que se deben agotar todos los recursos terapéuticos para salvar los dientes.
Figura 1. Inclinación de la raíz distal del primer molar inferior derecho hacia lingual. Ubicada aproximadamente a 10 mm de la cortical ósea vestibular, lo que hace imposible hacer el abordaje quirúrgico a través de microcirugía.
Figura 2. Lesión periapical en el diente 46 (primer molar inferior derecho) de gran tamaño. Iniciando una reabsorción radicular externa en la raíz distal.
Figura 3. Diente fuera de boca tras exodoncia atraumática.
Figura 4. Apicectomía del diente 46.
Figura 5. Preparación apical, sellado y reimplantación.
Figura 6. Control al mes, donde se evidencia inicio de cicatrización y reparación de la reabsorción radicular externa.
Figura 7. Control a los 3 meses, donde el proceso de cicatrización es acelerado, sin necesidad de colocar injerto de hueso.
Figura 8. Control a los 2 años, donde se observa cicatrización completa.
La reflexión de todo lo anterior se puede resumir en el comunicado emitido por la Asociación de Endodoncia Americana en 2007: “Colocar implantes cuando el diente natural podría conservarse debe ser considerado ANTI ETICO” 3.
La masticación es un papel importante desempeñado por los dientes y la capacidad de masticar los alimentos está asociada con la calidad de vida de una persona. Estudios han confirmado que la eficiencia masticatoria la desempeñan mejor los dientes naturales que un implante4.
Los implantes no son la panacea y también fracasan. Estudios recientes nos muestran una tasa de complicaciones del 60%, que comprenden la mucositis y la periimplantitis2.
En ciertas ocasiones, la endodoncia convencional y microcirugía nos muestran limitantes para lograr salvar un diente de la pérdida. Es aquí cuando toma un papel muy importante el reimplante intencional.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Como endodoncistas, todos deberíamos estar entrenados en técnicas endodónticas convencionales, regenerativas, microcirugía, reimplante intencional, esto haría que aumentara la tasa de superviviencia de dientes naturales.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, y entonces fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Estudios recientes han mostrado tasas de éxito constantes de 88 a 95%5.
Varios autores han recomendado para la exodoncia evitar el uso de elevadores dentales y limitar la aplicación de los fórceps dentales a la corona del diente como un medio para minimizar el traumatismo en las células PDL. Para algunos, este paso es considerado como la parte más sensible de la técnica del procedimiento5.
La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca.
Se debe proteger al máximo la integridad de las células del ligamento periodontal, para que se dé una buena cicatrización de las mismas durante la reimplantación. La manera de protegerlas es usar un tiempo extraoral extra corto, no mayor a 15 minutos y entre más bajo mejor. Después de la extracción del diente, las raíces se examinan en busca de fracturas, conductos adicionales o istmo y cualquier característica anatómica adicional que requiera sellarse para evitar la salida de bacterias al exterior. La inspección de la raíz se realiza mejor con la ayuda de un microscopio dental6. Dado que no se necesita una osteotomía, la reimplantación no produce la pérdida de hueso vestibular o palatino para llegar al ápice radicular. Esto facilita la curación postoperatoria al no sacrificar hueso sano para llegar al sitio donde se ubica el ápice radicular. Durante la apicectomía convencional, el campo de visión está limitado por la osteotomía y las estructuras adyacentes, como el arco cigomático y el tejido de la mejilla. Sostener un diente extraído permite un acceso total para inspeccionar toda la superficie de la raíz (4). La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca. Una reducción del tiempo extra oral es imprescindible en la prevención de la anquilosis, la reabsorción radicular y para promover el proceso de curación peri-radicular mediante la prevención del daño y deshidratación de las células periodontales7. Es grandioso darse cuenta cómo los pacientes quedan altamente agradecidos por conservar sus dientes. Es el endodoncista o el odontólogo el que decide desahuciar dientes que pueden salvarse, y si como especialistas nos entrenamos en técnicas avanzadas, más dientes podremos salvar de la pérdida. En muchos casos, factores económicos impiden que un paciente que pierde los dientes, pueda reemplazarlos, y la falta de dientes está relacionado con problemas gastrointestinales, con cáncer de estomago, cáncer colon rectal e inclusive con Alzheimer8.9. Debemos de verdad aumentar el valor que le damos a los dientes naturales; si fuéramos a perder un riñón, ¿no agotaríamos todos los recursos por salvarlo? Nuestra meta debe ser lograr que nuestros pacientes lleguen con sus dientes naturales hasta la vejez.
La doctora Clara Adrada es Especialista en Endodoncia y Microcirugía que ejerce en Popayán y ex Presidenta de la Asociación Colombiana de Endodoncia de Cauca. Contacto: klaraadrada@hotmail.com
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AAE position statement 2007.
Danielle Clark, Liran Levin. In the dental implant era, why do we still bother saving teeth? Mayo 2019. WYLEI Dental Traumatology
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Xian-tao Zeng, Wei Luo,Wei Huang, Quan Wang,Yi Guo, Wei-dong Leng. Tooth loss and head and neck cancer: a meta-analysis of observational studies, 2013.
Xin-hai Yin, Ya-dong Wang, Hong Luo, Ke zhao, Guang-lei Huang,si-yang Luo. Association between tooth loss and gastric cancer: a meta-analysis of observational studies, 2016.
Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.
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La Dra. Clara Adrada explica la técnica de Reimplante Intencional Digital que ha creado para salvar dientes desahuciados, una ingeniosa alternativa ...
Educación
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Este caso clínico explica el manejo de un paciente de la tercera edad con osteonecrosis en el maxilar superior lado izquierdo, que tenía antecedente de ...
Complicaciones maxilofaciales en un paciente con cáncer de próstata
Clínica
Figura 1. Imágenes radiográficas iniciales en las que se observa la pérdida ósea horizontal y vertical respecto al diente 18, lo que conlleva a que el paciente tenga movilidad dental.
Este caso clínico explica el manejo de un paciente de la tercera edad con osteonecrosis en el maxilar superior lado izquierdo, que tenía antecedente de cáncer de próstata metastásico y estaba en tratamiento antirresortivo.Después de la evaluación y diagnóstico, se diseñó un tratamiento individualizado para mejorar la calidad de vida del paciente, restablecer la función de la cavidad oral y recuperar la estética mediante la colocación de una prótesis parcial removible. Este artículo pretende compartir guías que pueden ser útiles para los profesionales que se enfrenten con este tipo de casos.
La osteonecrosis es una enfermedad que afecta los huesos, siendo una consecuencia del uso de medicamentos como los bisfosfonatos que utilizan para los tratamiento de enfermedades óseas y/o cánceres con metástasis en el hueso. Se conoce poco de esta patología, hasta el punto de que no hay una definición como tal, si bien la Sociedad Americana para la Investigación del Hueso y MIneral (ASBMR) lo define como “un área de hueso expuesto que persiste por más de 8 semanas”.
Según la Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales hay tres requisitos indicativos de alta probabilidad de desarrollo de osteonecrosis maxilar:
Ingesta actual o anteriormente de bisfosfonatos.
Presencia de hueso expuesto o necrótico en maxilares por un mínimo de 8 semanas.
Ausencia de radioterapia maxilar.
A continuación se presenta el caso clínico de un paciente de la tercera edad con diagnóstico principal de cáncer de próstata metastásico que estaba bajo tratamiento antirresortivo. El paciente inició su tratamiento oncológico en marzo de 2020 y durante el mismo presentó diversas complicaciones relacionadas con su salud oral y otorrinolaringológica.
Además, también tenía antecedentes patológicos de hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente, que afectaban y comprometían su salud sistémica. Dentro de los antecedentes farmacológicos se encontró ingesta de insulina Degludec, Liraglutide, Amlodipino, Metformina, Omeprazol, Losartán, Tamsulosina, Inspra, y Ácido Leuprolide, entre otros.
Desde la perspectiva odontológica, todo paciente con ingesta conocida de bisfosfonatos debe ser tratado con mucha cautela. Se debe diligenciar rigurosamente la historia clínica e identificar si el paciente ya finalizó tratamiento con este tipo de medicamentos y hace cuánto tiempo exacto, o si el paciente aún se encuentra bajo tratamiento, además de conocer la patología que tiene el paciente que requiere el uso de este medicamento.
El objetivo de este artículo es compartir con la comunidad odontológica el manejo de estos pacientes con requerimientos especiales, para los cuales se necesitan indicaciones y más conocimiento sobre su afección.
Caso clínico
Paciente de 62 años de edad con antecedentes de cáncer de próstata metastásico bajo tratamiento antirresortivo, con hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente que asiste a la consulta odontológica por sus propios medios. El paciente refiere querer una valoración general odontológica.
En el examen físico se observa lo siguiente: el paciente está hemodinámicamente estable sin signos de dificultad respiratoria, se mueve por sus propios medios, es independiente, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y acomodación. Al evaluar la articulación temporomandibular no se detectan ruidos, ni dolor. Existe una asimetría maxilar. La palpación de músculos masticatorios bilaterales fue negativa para sintomatología dolorosa, palpación de ganglios cervicales, preauriculares, submaxilares y submentonianos negativo para presencia de adenomegalias.
En el examen intraoral se encuentra apertura bucal dentro de los parámetros normales, mucosas húmedas e hidratadas, conductos de glándulas salivales permeables, oclusión estable, orofaringe normal, úvula móvil centrada. Ausencia únicamente de diente 28, faceta de desgaste en incisivos inferiores y erosión en incisivos y caninos superiores, además de múltiples amalgamas. En el diente 18 se encuentra amalgama ocluso palatino cervical desadaptada y con movilidad grado III.
Se remite al paciente a cirugía oral y maxilofacial para definir el plan de tratamiento referente al tercer molar superior derecho (diente 18).
El paciente refiere haber asistido a dicha valoración de cirugía oral y maxilofacial y, por criterio del profesional, se indicó exodoncia del diente 18. Se remitió con nota al oncólogo tratante con la recomendación de retrasar la próxima dosis de zolendronato hasta 15 días después de la extracción del diente 18. Esta intervención era crucial debido a la movilidad y condición del diente, ya que representaba un foco infeccioso activo asociado con riesgo de comprometer el hueso debido a la presencia de antirresortivos y corticoides, cuya combinación incrementa el riesgo de osteonecrosis. La eliminación de este foco infeccioso requiere un período de 15 días para permitir la cicatrización del tejido blando antes de aplicar las siguientes dosis de medicación. Como se ha explicado, el riesgo de osteonecrosis es prácticamente el mismo si se elimina o no este foco infeccioso. Por consiguiente, se recomendó realizar controles a los 8 y 15 días posteriores a la extracción para monitorear de cerca la evolución del paciente. En dichos controles el paciente presentó un cuadro de evolución satisfactorio.
A los 4 meses postquirúrgicos, una tomografía axial computarizada de los senos paranasales del paciente consecuente con sus antecedentes sistémicos, encuentra sinusitis crónica maxiloetmoidal derecha, mucocele maxilar derecho, desviación septal e hipertrofia de cornetes inferiores, por lo cual se realizó una intervención quirúrgica consistente en etmoidomaxilectomia derecha, septoplastia y turbinoplastia por el servicio de otorrinolaringología.
A los 11 meses de evolución, el paciente asiste a un control y se encuentra presencia de osteonecrosis, por lo que se decidió iniciar la ampicilina-sulbactam, la cual inicialmente fue indicada por 10 días pero finalmente terminó prolongándose a 4 meses.
A los 7 días, el paciente asiste al consultorio, observándose sitio con mejores características, mejoría en dolor, disminución de un 40% de la sensación de oído tapado, y menor movilidad y sensibilidad en el molar adyacente a la zona (diente 17).
Figura 2. Osteonecrosis instaurada en la cavidad oral (a) de un paciente bajo tratamiento de cáncer de próstata, donde se observan secuestros óseos con exposición y comunicación orosinusal (b).
Posteriormente, el paciente asiste a la consulta de rehabilitación oral para evaluar las posibles opciones de restauración en su caso.
Se le indica que su plan de tratamiento ideal sería una prótesis parcial removible ubicada en el primer cuadrante superior derecho con el fin de devolver funcionalidad masticatoria y aislar dicho foco infeccioso mientras es manejado en la cavidad oral.
Primeramente, se realiza toma de impresiones en alginato para obtener modelos preliminares. Sin embargo, las impresiones definitivas fueron tomadas con un escáner intraoral, que fue el manejo ideal en este caso ya que nos brindó las medidas exactas sin problemas de expansión por mal manejo de material.
Figura 3. Tomografía axial computarizada del maxilar superior del paciente (a), en la cual se observa un ocupamiento parcial del seno maxilar del lado derecho acompañada ausencia de la pared medial de seno maxilar compatible con comunicación oroantral (b), disminución de espacios medulares y engrosamiento de corticales óseas (c) correlacionadas con antecedentes quirúrgico infeccioso.
Figura 4. Imágenes de la toma de impresión con escáner intraoral y diseño mediante sistema CAD/CAM para la rehabilitación oral del caso (a), en las que se observa una amplia exposición ósea sin adecuada cicatrización (b).
Figura 5. Vistas desde diferentes ángulos obtenidas de la planificación digital del caso con un sistema CAM.
Se realizaron múltiples pruebas de prototipo de dicha prótesis hasta que finalmente teniendo en cuenta la opinión y comodidad del paciente se le entregó el Obturador Palatino Superior Transicional definitivo.
Figura 6. Prueba de prototipo para el obturador palatino transicional.
Figura 7. Obturador palatino transicional (a) probado y entregado a paciente (b).
Recomendaciones
Continuar con el seguimiento a largo plazo, incluyendo evaluaciones radiológicas y clínicas periódicas.
Considerar la necesidad de procedimientos adicionales según la evolución del paciente.
Mantener la coordinación entre diferentes especialidades para conseguir un enfoque integral del tratamiento.
La complejidad del caso subraya la importancia de una atención médica multidisciplinaria y de una evaluación continua para abordar las complicaciones emergentes en pacientes oncológicos con problemas maxilofaciales y otorrinolaringológicos.
Conclusión
La comunicación efectiva y la colaboración multidisciplinaria entre especialistas en oncología, cirugía maxilofacial y otorrinolaringología fue esencial en el manejo de este paciente, que experimentó múltiples complicaciones, tanto en la cavidad oral como en el sistema otorrinolaringológico, relacionadas con su tratamiento oncológico. Hay que destacar la importancia de realizar un seguimiento continuo para evaluar la evolución del paciente y abordar nuevas complicaciones a medida que surgen.
El doctor Jorge Ramírez Piña, odontólogo especialista en Prostodoncia, ejerce en práctica privada y en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Valentina Echeverría González, estudiante de Odontología en la Universidad El Bosque de Bogotá, colaboró en la elaboración de este caso clínico.
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Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.