El Covid-19, ese enemigo invisible

  LA ODONTOLOGIA EN TIEMPOS DE CORONAVIRUS  

1. Introducción

La pandemia por este nuevo coronavirus aumenta de una forma alarmante en todo el mundo. Su facilidad y rapidez de contagio lo convierten en un arma letal difícil de controlar. En España, a lunes 30 de marzo, se habían registrado más de 85.000 casos positivos y más de 7.000 muertes.

Estas cifras demuestran las altas características de contagio de este virus en un mes: un comunicado del Colegio Oficial de Odontólogos de Catalunya (COEC) del 24 de febrero de 2020 (2) decía que solamente existían a nivel español dos casos confirmados en esa fecha.

La Organización Mundial de la Salud presentaba, a lunes 30 de marzo, un total que sobrepasaba los 755.000 casos confirmados y más de 36.000 muertes, en 199 países (4), cifras que aumentan sin parar como muestra elocuentemente el mapa en tiempo real de la Universidad Johns Hopkins. Estos datos demuestran la necesidad de tomar unas medidas de control de infecciones muy severas para evitar que el virus se propague aún más y así ayudar a controlar la situación pandémica.

Debido a las características de los entornos dentales, el riesgo de infección cruzada puede ser alto entre los pacientes y los odontólogos. Por lo tanto, en las clínicas dentales y hospitales con áreas que están (potencialmente) afectadas con COVID-19, se necesitan con urgencia protocolos de control de infecciones estrictos y efectivos (3) (Figura 1).

2. La carga viral del Covid-19

Según los últimos avances científicos en el estudio del Covid-19, aseguran que la carga viral tiene una enorme importancia en la evolución de la enfermedad y la gravedad de la misma.

Estudios publicados en febrero revelaron que la carga viral del SARS-CoV-2 alcanza su punto máximo en la primera semana del inicio de la enfermedad. Un nuevo trabajo publicado en The Lancet muestra los patrones de desprendimiento de ARN virales observados en pacientes con Covid-19 leve y grave, y confirma que los casos graves tienden a una alta carga viral y un período más largo de eliminación del virus.

El estudio, llevado a cabo por la Universidad Hong Kong, incluyó a 76 pacientes ingresados en el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Nanchang (Nanchang, China) del 21 de enero al 4 de febrero de 2020. En todos los pacientes se confirmó el positivo en Covid-19 a través de RT-PCR en el momento del ingreso.

La carga viral de casos graves es 60 veces mayor

Los datos confirmaron que la carga viral media de los casos graves era 60 veces mayor que la de los casos leves, lo que sugiere que las cargas virales más altas podrían estar asociadas con resultados clínicos graves. Los investigadores estratificaron aún más estos datos de acuerdo con el día de inicio de la enfermedad y los valores de DCt de los casos graves se mantuvieron significativamente más bajos durante los primeros 12 días en comparación con los de los casos leves.

Asimismo, se encontró que los casos leves tenían un aclaramiento viral temprano; el 90% de estos pacientes dieron repetidamente resultados negativos en la RT-PCR del día 10 después del inicio de la enfermedad. Por el contrario, todos los casos graves dieron positivo en el día 10 después del inicio de los síntomas.

En general, estos datos indican que, similar al SARS en 2002–03, los pacientes con Covid-19 grave tienden a una alta carga viral y un período más largo de eliminación del virus. Este hallazgo sugiere que la carga viral de SARS-CoV-2 podría ser un marcador útil para evaluar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad. 

3. Cómo controlar las infecciones a nivel “profesional”

Los procedimientos dentales pueden generar una gran cantidad de gotas y aerosoles que, normalmente con las medidas de aislamiento convencionales, es suficiente para controlar. Pero en la situación actual del Covid-19 dichas medidas son totalmente insuficientes, pudiendo quedar dichos virus depositados sobre las superficies (Gráfico 1), sobre todo, en casos en los que el paciente está en fase de incubación, no sabe que está infectado u oculta su infección (3).

Las principales vías de transmisión de los microorganismos patógenos son:

En entornos dentales se transmiten a través de la inhalación por vía aérea, ya que pueden permanecer suspendidos en el aire durante largos periodos de tiempo (Gráfico 2).

Estas vías de contagio son: los fluidos orales, la sangre, el contacto con la mucosa nasal u oral con gotas o aerosoles que contienen estos microorganismos generados por el individuo infectado, los cuales son propulsados al toser y siempre a distancia corta entre los individuos. 

3.1. Cómo controlar infecciones en nuestras clínicas

Sabemos que la principal vía de propagación de este virus es por gotitas en el aire, y esto ocurre especialmente en clínicas dentales y hospitales. Por lo tanto, será necesario crear un equipo de protección de barrera que, como mínimo, incluya gafas protectoras, mascarilla, guantes, gorros, protectores faciales y ropa protectora desechable.

Para evitar las posibles vías de propagación en la infección del Covid-19, se recomiendan medidas de protección de tres niveles para poder realizar los tratamientos dentales de urgencia que nos recomienda sanidad (7):

1’ Protección primaria. Es la protección estándar para el personal clínico, para la cual usaremos gorro de trabajo desechable, mascarilla quirúrgica desechable y “ropa de trabajo”, gafas protectoras o pantallas (Figura 2 ) y guantes de látex desechables o de nitrilo (ya que se ha comprobado que en el látex el Covid-19 permanece más tiempo) (Figura 3).

 

2’ Protección secundaria. Se trata de una protección avanzada para los profesionales dentales, usando gorro desechable, mascarilla quirúrgica desechable, gafas protectoras, careta y ropa de trabajo, con ropa e aislamiento desechable o “ropa quirúrgica” sobre la ropa de trabajo y guantes de látex desechables (Figura 4).

3’ Protección terciaria. Es la protección que se debe utilizar cuando se contacta con pacientes con sospecha de infección o positivos a Covid-19. Aunque no se espera que un paciente con infección Covid-19 sea tratado en estos momentos en una clínica dental, hay que tener en cuenta que muchos casos no están diagnosticados, por lo que deberíamos de utilizar ropa de protección especial. Si no hay ropa protectora disponible, se debe usar todo el equipo sobre la ropa de trabajo, igual que en la protección secundaria, totalmente desechable, añadiendo una cubierta impermeable para zapatos, y algo muy importante, como son las mascarillas FFP2 o FFP3. (7) (Figura 5).

El uso de dique de goma puede minimizar de manera importante la producción de aerosol o salpicaduras contaminadas con saliva y sangre, particularmente cuando usamos turbina o ultrasonidos dentales, reduciendo en un 70% la presencia de partículas en el aire (8).

El porcentaje de fuga hacia el interior varía en función de tipo de mascarilla, siendo de un 22% en la FPP1, de un 8% en la FPP2 y sólo de un 2% en la FPP3.

Uso de mascarillas y grados de protección

Es muy importante tener en cuenta que la capacidad de filtración de las mascarillas no depende exclusivamente de la mascarilla en sí, sino también del adecuado ajuste de la mascarilla a la cara (Figura 6).

El porcentaje de fuga hacia el interior varía en función de tipo de mascarilla, siendo de un 22% en la FPP1, de un 8% en la FPP2 y sólo de un 2% en la FPP3.

Las mascarillas auto-filtrantes pueden tener o no una válvula de exhalación para reducir la humedad dentro de la mascarilla, proporcionando una mayor comodidad al usuario, así como ofreciendo la sensación de una menor resistencia respiratoria.

Pero las mascarillas con válvula (Figuras 7 y 8) NO deben de utilizarse en ambientes estériles o en ambientes en los cuales exista riesgo de contagio por parte de la persona que las porta. Esto es debido a que la válvula al ser unidireccional deja pasar el aire expirado hacia el exterior movilizando libremente las partículas y microorganismos patógenos contenidos en el aire exhalado, por lo que preferiblemente se utilizarán sin válvula (Gráfico 3).

Es por ello que en ambientes estériles como quirófanos no deben usarse este tipo de mascarillas, ya que permiten el paso del aire hacia el exterior y podrían contaminar la zona estéril donde se trabaja. Deberíamos usar en estos ambientes la máscara quirúrgica, también llamada barbijo, mascarilla, cubrebocas o tapaboca, utilizada por cirujanos y personal médico y sanitario para contener bacterias provenientes de la nariz y la boca.

Además de lo anteriormente expuesto, el COEC remitió a todos sus colegiados las siguientes medidas de seguridad:

1. Reforzar las medidas universales de prevención en lo referente a la atención a los pacientes odontológicos, teniendo en cuenta que en nuestro ejercicio profesional el riesgo de aspiración de aerosoles es muy elevado y la distancia de trabajo, habitualmente, es inferior a 1 metro.
2. Para los profesionales sanitarios que están sometidos a riesgo de generar aerosoles (como es el caso en Odontología), se recomienda el uso de mascarillas FFP2 valvuladas. (A diferencia de cuando hemos hablado de que NO debemos usar las mascarillas FFP2 o FFP3 con válvula en ambientes estériles, aquí es el caso contrario. Ante la creación de aerosoles en los tratamientos dentales SI debemos llevar estas mascarillas, ya que no se trata de ambientes estériles y lo que debemos evitar es que esas gotas creadas no puedan penetrar a través de la mascarilla ni de la válvula, ya que ésta solo permite el paso del aire hacia el exterior).
3. En caso de seguir utilizando la mascarilla quirúrgica habitual, se recomienda cambiarla cada 2 horas para evitar su deterioro y pérdida de eficacia.
4. Deben usarse guantes, bata y protección ocular ajustada.
5. Debe procederse a un minucioso lavado de manos antes y después de atender al paciente.
6. Todas las superficies de trabajo y del entorno del paciente deben ser inmediatamente limpiadas y desinfectadas(Figura 9). La limpieza y desinfecciónn se realizará con un desinfectante incluido en el protocolo de limpieza y desinfección de la clínica o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 1.000 ppm de cloro activo (dilución 1:50 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente). Estos virus se inactivan tras 5 minutos de contacto con desinfectantes normales como la lejía doméstica.
7. Deben seguirse escrupulosamente con todas las normas universales de desinfección y esterilización habituales. 

3.2. Cómo controlar infecciones a nivel del “paciente”

A parte de las medidas anteriormente expuestas, para la protección del personal profesional, deberemos de seguir una serie de medidas de seguridad desde el paciente hacia el profesional.

• Limpieza de manos: se recomienda a la entrada del paciente a la clínica realizar una higiene de manos lo más profunda posible. El departamento de control de infecciones del Hospital de Estomatología de China Occidental, Universidad de Sichuan, propone una pauta de higiene de manos de dos veces antes y tres veces después de la visita por parte del paciente. A nivel del profesional, deben lavarse las manos antes de examinar al paciente, antes de los procedimientos dentales, después de tocar al paciente, después de tocar el equipo sin desinfección, y tras el tratamiento del paciente. Sin embargo, lo más importante para los profesionales dentales es evitar tocar sus propios ojos, boca y nariz, durante el tratamiento del paciente (7).
• Cuando el paciente llega a la consulta debemos realizar un pequeño cuestionario de protocolo:
  • La temperatura corporal del paciente debe medirse en primer lugar. Se recomienda un termómetro de frente sin contacto para el examen. Se debe usar un cuestionario para evaluar a los pacientes con posible infección de Covid-19 antes de que ser conducidos al lado del sillón dental. Estas preguntas deben incluir lo siguiente: 1) ¿Tiene fiebre o ha tenido fiebre en los últimos 14 días? 2) ¿Ha experimentado un inicio reciente de problemas respiratorios, como tos o dificultad para respirar en los últimos 14 días? 3) ¿Ha viajado, en los últimos 14 días? 4) ¿Ha estado en contacto con un paciente con infección confirmada por Covid-19 en los últimos 14 días? 5) ¿Ha estado en contacto con personas que vienen de zonas afectadas o personas del vecindario con fiebre reciente o problemas respiratorios documentados en los últimos 14 días? 6) ¿Hay al menos dos personas con experiencia documentada de fiebre o problemas respiratorios en los últimos 14 días que tengan contacto cercano con usted? 7) ¿Ha participado recientemente en alguna reunión o ha tenido contacto cercano con muchas personas desconocidas?

• Si un paciente responde "sí" a cualquiera de las preguntas de detección, y su temperatura corporal es inferior a 37,3° C, el dentista puede diferir el tratamiento hasta 14 días después del evento de exposición. Se debe instruir al paciente para que se ponga en cuarentena en el hogar e informe de cualquier experiencia de fiebre o síndrome similar a la gripe al departamento de salud local. Si un paciente responde "sí" a cualquiera de las preguntas de detección, y su temperatura corporal no es inferior a 37,3° C, el paciente debe ser puesto en cuarentena de inmediato, y los profesionales dentales deben informar al departamento de control de infecciones del hospital o el departamento de salud local. Si un paciente responde "no" a todas las preguntas de detección, y su temperatura corporal es inferior a 37,3° C, el dentista puede tratar al paciente con medidas de protección adicionales y evitar los procedimientos de salpicadura o de generación de aerosoles al máximo. Si un paciente responde "no" a todas las preguntas de detección, pero su temperatura corporal no es inferior a 37,3° C, el paciente debe recibir instrucciones de las clínicas de fiebre o clínicas especiales para Covid-19 para recibir atención médica adicional.

3.3. El paciente en la unidad dental

Antes de proceder a la exploración dental, el paciente deberá enjuagarse con un agente antimicrobiano preparatorio para reducir la cantidad de microorganismos en la cavidad oral. Dichos enjuagues deberán contener las concentraciones recomendadas contra el Covid-19, las cuales son:

• Diluir al 1% de peróxido de hidrógeno. Agua oxigenada Foret de 250ml diluirla al 1% en un recipiente de 250ml y añadir 500ml de agua destilada. Así obtenemos 750ml de solución.
• Povidona 0,2%. Betadine bucal al 10% en Povidona iodada, añadir 6,13 litros de agua destilada y obtendremos 6,250 litros de solución (12).

Deben evitarse los procedimientos que puedan inducir la tos (si es posible) o realizarse con precaución. Los procedimientos que generan aerosoles, como el uso de una jeringa de 3 vías, deben minimizarse tanto como sea posible. El exámen de rayos X intraoral es la técnica radiográfica más común en imágenes dentales; sin embargo, puede estimular la secreción de saliva y tos. Por lo tanto, las radiografías dentales extraorales, como la radiografía panorámica y la TC de haz cónico, son alternativas apropiadas durante el brote de Covid-19 (9).

3.4. ¿Qué es un caso urgente de tratamiento dental?

• Dolor de origen dental o facial.
• Flemón o absceso de origen dental o periodontal.
• Traumatismo dental con luxación o avulsión y con posible afectación pulpar.

"Muchas de las críticas de los médicos radican en la decisión de aislar a toda la población, cuando en realidad solo se tendría que aislar a la población de riesgo3".

3.5. Cierre total de las clínicas dentales en España

En España se ha decretado el cierre de todas las clínicas dentales del país y únicamente se podrán atender “urgencias”. Sin embargo, en la mayoría de las clínicas se observa un cierre total, incluso sin atender urgencias.

Considero que, como sanitarios que somos, no podemos hacer esto, ya que representará una sobrecarga en la sanidad pública, la cual ya se encuentra saturada a unos niveles altísimos por la pandemia existente. Debería de ser algo fundamental que todas las clínicas mantuvieran una atención mínima de urgencias para evitar precisamente saturar a nuestros hospitales, además de que al disminuir el flujo de pacientes hacia los hospitales estaremos evitando un mayor número de posibles contagios entre pacientes. Como es lógico, dicha atención en nuestras clínicas deberá de ir siempre acompañada de las máximas medidas de seguridad sanitaria, tanto para el paciente como para el profesional.

Otra de las preocupaciones ante este cierre de las clínicas dentales es la repercusión económica que ello va a tener en nuestra profesión. Se habla, en general, de pérdidas económicas que ya rondan en el país el 80% en el mundo del transporte y empresarial, y que en nuestro caso llegarán a ser del 95-100%.

4. Situación académica en el ámbito dental

Desde le pasado 13 de marzo del 2020, la Universidad de Barcelona cerró sus puertas a alumnos y profesores ante la expansión incontrolada del Covid-19, dejando solamente de retén un servicio de urgencias de profesionales odontológicos.

Pensando inicialmente que la duración de este confinamiento podría ser de 15 días, se decidió esperar a la vuelta a las clases presenciales; sin embargo, ante la ampliación del confinamiento a 30 días y los informes que prevén un empeoramiento de las condiciones sanitarias y por lo tanto una imposibilidad de un regreso temprano a la universidad, se han modificado los protocolos de clase presencial a clase online.

En primer lugar, se han adoptado conferencias en línea, estudios de casos, y tutoriales de aprendizaje, ya que de esta forma se evita la agregación innecesaria de alumnos y el riesgo asociado de infección. En segundo lugar, toma un auge importante que el estudiante utilice un “autoaprendizaje”, haciendo un uso completo de los recursos en línea y de los últimos recursos académicos.

En estos momentos, los profesores de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona realizamos reuniones vía Skype para planificar todo lo anteriormente mencionado y para que se mantenga la máxima formación posible de los alumnos. Precisamente en estas reuniones se nos comunicó la imposibilidad de retomar a las clases presenciales y los tratamientos con pacientes hasta el 15 de abril de 2020.

5. Opiniones médicas sobre el confinamiento

Las autoridades sanitarias llevan días avisando que España entra en una fase complicada en la que el número de afectados por el Covid-19 se incrementará de forma exponencial y así ha sido. En apenas 24h los nuevos casos de han incrementado en un 25%.

Un informe firmado por 70 científicos españoles reclama que el gobierno español decrete un confinamiento total de la población sin permiso para trabajar ni otras actividades, para tratar de evitar el colapso del sistema sanitario (1).

La dificultad en la contención del número de casos se debe, según apunta el informe, a dos factores principales: por una parte, la existencia de una “elevada proporción de personas asintomáticas”, y, por otra, “la relevante transmisibilidad presintomática” del virus, es decir, el elevado grado de contagio antes de que las personas manifiesten síntomas de haber contraído al enfermedad.

La conclusión de estos expertos es que “las medidas adoptadas a fecha de hoy no serán suficientes para evitar el colapso del sistema sanitario y, en consecuencia, la morbilidad y mortalidad del Covid-19”. Ante esta situación, presentan tres tipos de escenarios. El primero o Escenario 1, en el que no hay ningún tipo de restricción de movilidad. La curva de contagios crece ascendente de una forma cada vez más vertical.

El segundo o Escenario 2, se corresponde con una restricción de movilidad parcial, donde se permite movilidad laboral en un 50%, que es la situación actual en España. La curva de contagios es mucho más atenuada que en el primer escenario, pero resulta insuficiente para contener la pandemia.

Por último, el Escenario 3, muestra la curva de contagios cuando existe una “restricción total de movilidad (no se permite movilidad laboral, salvo en servicios de primera necesidad)”, que es la situación recomendada por los científicos.

"El aislamiento de la población sana provoca enfermedades osteoarticulares, cardiovasculares, circulatorias, problemas de ansiedad, alteraciones del sueño, además de problemas económicos que conllevarán a un empobrecimiento por la parálisis del país".

Sin embargo, otros profesionales de la medicina difieren de estas opiniones, e incluso hablan de una manipulación de la opinión de la población, tanto emocional como psicológica, basada en los hechos objetivos clínicos de la infección por Covid-19, que según éstos no son más graves que la gripe estacional o el virus del sarampión.

Ellos alegan que convivimos constantemente con virus y bacterias que no provocan enfermedad alguna, o solo lo hacen cuando nuestro sistema inmunitario está disminuido.

El 81% de los positivos tienen síntomas leves, como tos, fatiga, dificultad respiratoria ligera, y muchos de este 81% son asintomáticos porque su sistema inmunitario está a pleno rendimiento.

Solo el 3% de los infectados por Covid-19 mueren, y la mayoría es por la presencia de patologías previas o hábitos tóxicos como el tabaquismo.

A nivel mundial, por el Covid-19 han muerto más de 36.000 personas según datos actualizados. En 2018, murieron por infección del sarampión 140.000 y, en ese mismo año, fallecieron 6.500 personas en España por el virus de la gripe.

El 95% de infectados por Covid-19 se recupera totalmente. Muchas de las críticas médicas sobre el confinamiento total de la población radican en la decisión de las autoridades de aislar a toda la población, cuando en realidad solo se tendría que aislar a la población de riesgo, no a la población sana. Esto tendría además un coste social y económico muy inferior.

El aislamiento de la población sana provoca enfermedades osteoarticulares, cardiovasculares, circulatorias, problemas de ansiedad, alteraciones del sueño, además de problemas económicos que conllevarán a un empobrecimiento de la población por la parálisis productiva del país. Por ello, se debería detener el confinamiento de la población sana, para evitar que el sistema inmunitario se vea comprometido y las personas puedan realizar ejercicio físico, como caminar, jugar o tomar el sol (prevención de la osteoporosis).

Como conclusión y opinión propia de los autores ante estas dos posiciones respecto al Covid-19, afirmamos lo siguiente.

Tal como hemos visto en otros países, entre ellos Corea, donde se realizó un aislamiento total del país hacia el resto de países junto con la realización del test de Covid-19 a gran parte de la población, esto permitió saber quién era una persona infectada o sana. En este caso, sí que sería mucho más fácil aplicar la segunda posición médica anteriormente expuesta, pero ante la situación actual en España, con tantos casos sin diagnosticar, el confinamiento total quizá sea la opción más adecuada para la erradicación del Covid-19, a pesar de sus indeseados efectos colaterales.

Bibliografía

1. La Vanguardia, 22 de marzo 2020.
2. Comunicado COEC sobre el Covid 19, 24 de febrero de 2020.
3. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine.
4. Cantidades oficiales de la OMS a fecha de 16 de Marzo de 2020.
5. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. Hosp. Infect.
6. Chen, J. Pathogenicity and transmissibility of 2019-nCoV—a quick overview and comparison with other emerging viruses. Infect.
7. Xian Peng, Xin Xu, Yuqing Li. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Sciencevolume 12, Article number: 9 (2020).
8. Samaranayake, L. P. & Peiris, M. J. Severe acute respiratory syndrome and dentistry: a retrospective view. Dent. Assoc.
9. Marui VC, Souto MLS, Rovai ES, Romito GA, Chambrone L, Pannuti CM. Efficacy of preprocedural mouth rinses in the reduction of microorganisms in aerosol: A systematic review.
10. Aclaraciones sobre el uso de Mascarillas. Marzo 2020. Consejo General de Enfermería. Instituto español de investigación enfermera.
11. Gaceta Médica. Martes 24 Marzo 2020.
12. Recomendaciones del Colegio Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña ante la infección del Covid 19.
13. Hospital Infect. DOI: https://doi.org /10.1016/j.j hin. 2020.01.022.

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1. El Dr. Norberto Manzanares Mayandía, médico-odontólogo, es Profesor del Máster de Cirugía e Implantes y Rehabilitación Oral de la Universidad de Barcelona y director de la clínica Cliredent. Contacto: norberto.manzanares@gmail.com
2. La Dra Alba Manzanares Taboada, Master en Implantología y Rehabilitación Oral por la Universidad de Barcelona, está en práctica privada.

 

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